Anmälan autogiro



 

Autogiroanmälan (Fyll i fälten märkta med *.)

Namn (Kontoinnehavare/betalare) *

Gatuadress *

Postnummer *

Ort *

Personnummer/Organisationsnummer *

Telefon bostad (även riknr)/Mobilnr *

E-post *

Clearingnummer *

Kontonummer *

Bank *

Jag vill betala per *

Helår Halvår Månad

Bankens ort

Försäkringar som ska betalas med autogiro (inga extrakostnader tillkommer)

Försäkringstagarens namn *

Personnummer *

Försäkringsnummer *

Jag ger Inlands Försäkringsbolag medgivande till automatisk överföring för betalning av försäkringar som har antecknats eller senare anmäls på ändringsanmälan.

Jag har tagit del av och godkänner Bankgirots villkor. Jag har tagit del av och godkänner autogiroavtalet. Denna fullmakt gäller tillsvidare och upphöt fem dagar efter det att den återkallas hos betalningsmottagaren.

Godkänn*