Anmäl skada

Försäkringstagare - för- och efternamn *

Namn på skadedrabbad *

Gatuadress *

Vad har drabbat dig? *

Bankkontonummer inkl clearingnummer *

Försäkringsnummer *

Födelsenummer - skadedrabbad *

Telefon dagtid *

E-post *

Datum när skadan inträffade *

Bank *

Finns annan försäkring? *

Vilket försäkringsbolag